Winnipeg, Manitoba - Uma nova meta-análise com revisão sistemática encontra evidências heterogêneas sobre o uso de adoçantes artificiais para a perda ponderal, e sugere que o consumo de rotina pode estar associado ao aumento de peso em longo prazo, bem como ao aumento do risco de doença cardiometabólica[1].
"As pessoas geralmente usam edulcorantes não nutritivos acreditando serem uma 'escolha saudável', mas isso pode não ser verdade, disse por e-mail a autora do estudo, a Dra. Meghan Azad, da University of Manitoba, em Winnipeg (Canadá), ao Medscape.
"O mais importante é que os nossos resultados mandam uma mensagem clara aos pesquisadores e aos órgãos de fomento à pesquisa de mais estudos são necessários para compreendermos as repercussões em longo prazo do uso de edulcorantes artificiais na saúde".
A ausência de estudos visando os efeitos em longo prazo é surpreendente, já que mais de 40% dos adultos americanos costumam consumir adoçantes não nutritivos, como aspartame, sucralose e estévia, disse a pesquisadora. Além disso, estudos dosando os níveis de adoçantes artificiais no sangue e na urina revelam que muitas pessoas que dizem não usar edulcorantes não nutritivos estão consumindo estas substâncias nos alimentos sem saber disso.
O estudo, publicado em 17 de julho de 2017 no periódico CMAJ, reuniu resultados de sete ensaios clínicos randomizados com 1.003 participantes (com mediana de seis meses de acompanhamento), e 30 estudos de coorte com 405.907 participantes (com mediana de 10 anos de acompanhamento).
Entre os participantes obesos ou com sobrepeso, dois ensaios mais prolongados revelaram perda ponderal significativa com o uso de adoçantes não nutritivos ao longo de 16 a 24 meses, e três ensaios mais curtos não observaram nenhum efeito com o uso de adoçantes artificiais durante seis meses. Ambos ensaios em longo prazo, no entanto, foram patrocinados pela indústria, e os cinco ensaios apresentaram alto risco de viés, observaram os autores.
Dois ensaios clínicos com pacientes apresentando hipertensão leve e tomando cápsulas de esteviosídeo, e um ensaio clínico com participantes com sobrepeso, não apresentaram efeitos significativos no índice de massa corporal (IMC) durante seis a 24 meses (diferença média de 0,37 kg/m2; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 1,10 a 0,36).
Grandes estudos de coorte com acompanhamento mais prolongado, no entanto, mostraram que o alto consumo de adoçantes não nutritivos foi significativamente associado a discreto ganho de peso corporal, e a um discreto aumento do índice de massa corporal e da circunferência abdominal em longo prazo.
Além disso, a alta ingestão de edulcorantes não nutritivos esteve associada a maior risco de hipertensão (razão de risco, RR = 1,13, IC de 95%, de 1,06 a 1,20), acidente vascular cerebral (RR = 1,14, IC de 95%, de 1,04 a 1,26), eventos cardiovasculares (RR = 1,32, IC de 95%, de 1,15 a 1,52) e incidência de diabetes tipo 2 (RR = 1,14, IC de 95%, de 1,05 a 1,23).
Notadamente, não houve dados de ensaios para confirmar essas observações, e o aumento do risco de diabetes tipo 2 observado em nove estudos de coorte foi atenuado após imputar estudos ausentes (RR = 1,07, IC de 95%, de 0,97 a 1,18), sugerindo possíveis vieses de publicação, escreveram os autores.
O Dr. Lawrence Cheskin (Johns Hopkins Weight Management Center, em Baltimore, Maryland) disse: "Mesmo que mostrem alguns estudos observacionais e digam que há mais diabetes, não há evidências experimentais de que isso ocorra em seres humanos. Nem doença cardíaca".
Dr. Cheskin acredita que é improvável que os edulcorantes artificiais causem diretamente doença cardíaca. "Os adoçantes artificiais podem estar associados às pessoas com maior risco de doença cardíaca por serem estas mais pesadas, terem maus hábitos alimentares, e tomarem refrigerantes diet para compensar outras coisas que estão fazendo que não são tão boas para a saúde, especula o médico.
Além do fator de confusão do viés de seleção, Dr. Cheskin destacou que os sete ensaios clínicos randomizados tinham um número muito pequeno de participantes acompanhados por períodos de tempo relativamente curtos, e só examinavam alguns tipos de edulcorantes disponíveis naquele momento em bebidas, não em outros alimentos. Em quatro estudos os participantes que utilizavam adoçantes artificiais também frequentavam um programa de perda de peso.
Por sua vez, a Academy of Nutrition and Dietetics, a maior organização de profissionais de alimentos e nutrição nos EUA, diz que os adoçantes não nutritivos têm o seu papel no controle do peso e da glicemia.
"Me parece que certamente neste artigo não há nada que reverta esta recomendação", disse o Dr. Cheskin. "Ele não traz novos fatos, apenas acrescenta alguns estudos observacionais".
O Dr. Matthew Pase (Boston University School of Medicine, em Massachusetts) comentou: "Não creio que as evidências sejam muito sólidas em relação aos desfechos cardiovasculares mais complexos. Certamente há necessidade de realizar mais pesquisas".
O grupo do Dr. Pase publicou recentemente um artigo no qual os participantes do Framingham Heart Study que tomavam uma ou mais latas de refrigerantes diet adoçado artificialmente por dia, comparados aos que nunca tomavam refrigerantes diet, tiveram risco três vezes maior de acidente vascular cerebral ou demência.
"Mas, evidentemente, isso foi uma observação e, como para os estudos observacionais em pauta, é difícil saber o que está causando a associação", disse Dr. Pase. "É decorrente de causalidade reversa: as pessoas com hábitos insalubres simplesmente gravitam em direção aos adoçantes artificiais ou os edulcorantes artificiais realmente têm algum efeito prejudicial para a saúde"?
Segundo o Dr. Pase, o consumo de adoçantes não nutritivos deve ser rastreado desde uma idade precoce em estudos de coorte e observacionais, em vez de com pessoas que já não são saudáveis. Também são necessários estudos mais mecanicistas e com animais a fim de compreender os mecanismos que poderiam contribuir para os efeitos negativos dos adoçantes artificiais constatados nos estudos observacionais.
Dra. Meghan disse que grande parte de sua pesquisa é dedicada ao microbioma intestinal, e que estudos recentes demonstraram que os edulcorantes artificiais podem romper o equilíbrio do microbioma intestinal em ratos e humanos adultos. Assim, o consumo regular de adoçantes artificiais pode estar selecionando um microbioma "obesogênico".
Há também algumas evidências de que o consumo de rotina possa confundir e "reprogramar" o metabolismo de forma a favorecer o ganho de peso, a resistência à insulina e a intolerância à glicose, disse a pesquisadora.
O consumo de adoçantes não nutritivos também pode incentivar a preferência por doces ou dar aos consumidores uma sensação de "permissão" para comer alimentos de maior teor calórico por terem "economizado" calorias com a bebida diet, por exemplo.
O Calorie Control Council, associação que representa a indústria de alimentos e de bebidas de baixas calorias, disse em uma declaração, que o estudo representa os edulcorantes de baixas calorias "de modo muito abrangente" e que "os pesquisadores admitem que menos de 50% dos estudos de coorte foram controlados por etnia ou status socioeconômico, conhecidos fatores de risco de obesidade e doença cardiometabólica".
Dra. Meghan Azad informou não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema. As declarações de conflito de interesses dos coautores estão listadas no artigo. Dr. Lawrence Cheskin informou ter trabalhado nos conselhos científicos das empresas Medifast e Pressing Juicery. O Dr. Matthew Pase é patrocinado pelo National Health and Medical Research Council.
"As pessoas geralmente usam edulcorantes não nutritivos acreditando serem uma 'escolha saudável', mas isso pode não ser verdade, disse por e-mail a autora do estudo, a Dra. Meghan Azad, da University of Manitoba, em Winnipeg (Canadá), ao Medscape.
"O mais importante é que os nossos resultados mandam uma mensagem clara aos pesquisadores e aos órgãos de fomento à pesquisa de mais estudos são necessários para compreendermos as repercussões em longo prazo do uso de edulcorantes artificiais na saúde".
A ausência de estudos visando os efeitos em longo prazo é surpreendente, já que mais de 40% dos adultos americanos costumam consumir adoçantes não nutritivos, como aspartame, sucralose e estévia, disse a pesquisadora. Além disso, estudos dosando os níveis de adoçantes artificiais no sangue e na urina revelam que muitas pessoas que dizem não usar edulcorantes não nutritivos estão consumindo estas substâncias nos alimentos sem saber disso.
O estudo, publicado em 17 de julho de 2017 no periódico CMAJ, reuniu resultados de sete ensaios clínicos randomizados com 1.003 participantes (com mediana de seis meses de acompanhamento), e 30 estudos de coorte com 405.907 participantes (com mediana de 10 anos de acompanhamento).
Entre os participantes obesos ou com sobrepeso, dois ensaios mais prolongados revelaram perda ponderal significativa com o uso de adoçantes não nutritivos ao longo de 16 a 24 meses, e três ensaios mais curtos não observaram nenhum efeito com o uso de adoçantes artificiais durante seis meses. Ambos ensaios em longo prazo, no entanto, foram patrocinados pela indústria, e os cinco ensaios apresentaram alto risco de viés, observaram os autores.
Dois ensaios clínicos com pacientes apresentando hipertensão leve e tomando cápsulas de esteviosídeo, e um ensaio clínico com participantes com sobrepeso, não apresentaram efeitos significativos no índice de massa corporal (IMC) durante seis a 24 meses (diferença média de 0,37 kg/m2; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 1,10 a 0,36).
Grandes estudos de coorte com acompanhamento mais prolongado, no entanto, mostraram que o alto consumo de adoçantes não nutritivos foi significativamente associado a discreto ganho de peso corporal, e a um discreto aumento do índice de massa corporal e da circunferência abdominal em longo prazo.
Além disso, a alta ingestão de edulcorantes não nutritivos esteve associada a maior risco de hipertensão (razão de risco, RR = 1,13, IC de 95%, de 1,06 a 1,20), acidente vascular cerebral (RR = 1,14, IC de 95%, de 1,04 a 1,26), eventos cardiovasculares (RR = 1,32, IC de 95%, de 1,15 a 1,52) e incidência de diabetes tipo 2 (RR = 1,14, IC de 95%, de 1,05 a 1,23).
Notadamente, não houve dados de ensaios para confirmar essas observações, e o aumento do risco de diabetes tipo 2 observado em nove estudos de coorte foi atenuado após imputar estudos ausentes (RR = 1,07, IC de 95%, de 0,97 a 1,18), sugerindo possíveis vieses de publicação, escreveram os autores.
O Dr. Lawrence Cheskin (Johns Hopkins Weight Management Center, em Baltimore, Maryland) disse: "Mesmo que mostrem alguns estudos observacionais e digam que há mais diabetes, não há evidências experimentais de que isso ocorra em seres humanos. Nem doença cardíaca".
Dr. Cheskin acredita que é improvável que os edulcorantes artificiais causem diretamente doença cardíaca. "Os adoçantes artificiais podem estar associados às pessoas com maior risco de doença cardíaca por serem estas mais pesadas, terem maus hábitos alimentares, e tomarem refrigerantes diet para compensar outras coisas que estão fazendo que não são tão boas para a saúde, especula o médico.
Além do fator de confusão do viés de seleção, Dr. Cheskin destacou que os sete ensaios clínicos randomizados tinham um número muito pequeno de participantes acompanhados por períodos de tempo relativamente curtos, e só examinavam alguns tipos de edulcorantes disponíveis naquele momento em bebidas, não em outros alimentos. Em quatro estudos os participantes que utilizavam adoçantes artificiais também frequentavam um programa de perda de peso.
Por sua vez, a Academy of Nutrition and Dietetics, a maior organização de profissionais de alimentos e nutrição nos EUA, diz que os adoçantes não nutritivos têm o seu papel no controle do peso e da glicemia.
"Me parece que certamente neste artigo não há nada que reverta esta recomendação", disse o Dr. Cheskin. "Ele não traz novos fatos, apenas acrescenta alguns estudos observacionais".
O Dr. Matthew Pase (Boston University School of Medicine, em Massachusetts) comentou: "Não creio que as evidências sejam muito sólidas em relação aos desfechos cardiovasculares mais complexos. Certamente há necessidade de realizar mais pesquisas".
O grupo do Dr. Pase publicou recentemente um artigo no qual os participantes do Framingham Heart Study que tomavam uma ou mais latas de refrigerantes diet adoçado artificialmente por dia, comparados aos que nunca tomavam refrigerantes diet, tiveram risco três vezes maior de acidente vascular cerebral ou demência.
"Mas, evidentemente, isso foi uma observação e, como para os estudos observacionais em pauta, é difícil saber o que está causando a associação", disse Dr. Pase. "É decorrente de causalidade reversa: as pessoas com hábitos insalubres simplesmente gravitam em direção aos adoçantes artificiais ou os edulcorantes artificiais realmente têm algum efeito prejudicial para a saúde"?
Segundo o Dr. Pase, o consumo de adoçantes não nutritivos deve ser rastreado desde uma idade precoce em estudos de coorte e observacionais, em vez de com pessoas que já não são saudáveis. Também são necessários estudos mais mecanicistas e com animais a fim de compreender os mecanismos que poderiam contribuir para os efeitos negativos dos adoçantes artificiais constatados nos estudos observacionais.
Dra. Meghan disse que grande parte de sua pesquisa é dedicada ao microbioma intestinal, e que estudos recentes demonstraram que os edulcorantes artificiais podem romper o equilíbrio do microbioma intestinal em ratos e humanos adultos. Assim, o consumo regular de adoçantes artificiais pode estar selecionando um microbioma "obesogênico".
Há também algumas evidências de que o consumo de rotina possa confundir e "reprogramar" o metabolismo de forma a favorecer o ganho de peso, a resistência à insulina e a intolerância à glicose, disse a pesquisadora.
O consumo de adoçantes não nutritivos também pode incentivar a preferência por doces ou dar aos consumidores uma sensação de "permissão" para comer alimentos de maior teor calórico por terem "economizado" calorias com a bebida diet, por exemplo.
O Calorie Control Council, associação que representa a indústria de alimentos e de bebidas de baixas calorias, disse em uma declaração, que o estudo representa os edulcorantes de baixas calorias "de modo muito abrangente" e que "os pesquisadores admitem que menos de 50% dos estudos de coorte foram controlados por etnia ou status socioeconômico, conhecidos fatores de risco de obesidade e doença cardiometabólica".
Dra. Meghan Azad informou não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema. As declarações de conflito de interesses dos coautores estão listadas no artigo. Dr. Lawrence Cheskin informou ter trabalhado nos conselhos científicos das empresas Medifast e Pressing Juicery. O Dr. Matthew Pase é patrocinado pelo National Health and Medical Research Council.
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